Plano de saúde: entenda o que está em jogo no julgamento do Rol da ANS que acontece agora no STJ

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) votou nesta quarta-feira, 23 de fevereiro, um processo que poderá modificar e restringir os procedimentos médicos obrigatórios cobertos pelos planos de saúde em todo o Brasil. Em linhas gerais, o que isso significa é que, caso seja aprovado, procedimentos que não estão na lista da Associação Nacional de Saúde (ANS) não precisarão ser cobertos pelos planos. Depois de algumas pessoas já terem votado, no entanto, o processo foi suspendido mais uma vez, por um pedido de vista.

A lista atualmente é considerada meramente exemplificativa, ou seja: os planos de saúde têm obrigações que vão além dela. Caso o projeto seja aprovado, os planos terão a obrigatoriedade de realizar apenas esses procedimentos que constam na lista, podendo taxar quaisquer outros que não estão exemplificados. Ou seja: se você ou seu filho precisar fazer qualquer procedimento (de exames a tratamentos) que não está na lista, o plano de saúde vai ter mais abertura para simplesmente negá-lo e fazer você pagar uma taxa além da mensalidade para conseguir o que precisa, mesmo em casos em que o procedimento em questão seja prescrito por um médico.

Hoje, a lista consta com mais de 3.300 procedimentos. Há 20 anos, a justiça entende que essa lista configura apenas o mínimo que os planos de saúde devem ofertar. Tudo que estiver de fora da lista pode ser questionado e exigido em tribunais.

Em um vídeo publicado no Instagram, Marcos Mion falou sobre o assunto, lamentando a possibilidade de uma decisão favorável para a mudança. “Como parte da comunidade autista, eu vejo um desespero enorme por parte das famílias que contam com o tratamento diário. Para o autismo, o tratamento tem que ser constante, porque o risco de involuir, de perder tudo que já aprendeu e que evoluiu, é muito alto se você não manter um tratamento diário”, ressaltou o apresentador em um vídeo compartilhado nas redes sociais.

Um dos procedimentos que não estão no rol da ANS, por exemplo, são as terapias especializadas. Caso a mudança que está em votação hoje seja aprovada, os planos de saúde não precisarão mais oferece-las. A mudança pode fazer com que várias pessoas com deficiências, incluindo o autismo, como apontado por Mion, tenha certa regressão, por perderem esse atendimento especializado, tão importante para a evolução do tratamento.

Em entrevista à Pais&Filhos, Mayra Gaiato, nossa colunista, mãe de Theodoro, neurocientista e psicóloga especializada em Autismo e Desenvolvimento Infantil, contou um pouco mais sobre os desdobramentos que a decisão positiva teria no caso de pessoas autistas. “Se essa decisão for favorável, isso amplia a margem para os convênios interpretarem que o tratamento do autismo não precisa ser com ABA. Mesmo tendo um relatório do médico dizendo que aquela criança precisa do tratamento baseado na ciência ABA, nesse hall de procedimentos não tem. Então eles não são obrigados a dar o que cientificamente, comprovadamente, já se conhece como sendo o melhor tratamento com os melhores resultados para tratamento de crianças e pessoas com autismo”, explica. Ela contou que, hoje, dificilmente esses tratamentos são encontrados em redes conveniadas e as famílias já costumam buscar pelo atendimento privado. Apesar disso, atualmente, os convênios costumam reembolsar as famílias com esses gastos. Caso a mudança seja aprovada, os convênios não precisarão mais custear esses tratamentos. Sem essa possibilidade, a criança, como apontado por Mayra, terá impactos e reflexos pro resto da vida.

“Os convênios não sendo obrigados a ofertar essas terapias especializadas tem como consequência um problema gravíssimo de saúde pública no país. Porque é comprovado cientificamente que as terapias baseadas na ciência ABA, terapias comportamentais são as mais indicadas no mundo. Se a criança não tem acesso e quanto mais o tempo passa, mais difícil é desse cérebro se recuperar. Isso porque temos uma capacidade no cérebro que chama neuroplasticidade, que é capacidade do cérebro, quanto mais novo, melhor de se reestruturar física e quimicamente”, ressalta ela. Mayra também falou sobre a questão financeira, que não é compensável no longo-prazo.  “Se a gente não tem essas pessoas tratadas hoje, a consequência é ter crianças maiores, adolescentes e adultos mais dependentes do convênio e do sistema de saúde no geral. Então esse é um problema muito imediato, que os convênios estão pensando muito no que vão gastar hoje, esse mês, esse ano. Porque a longo prazo isso vai ter um custo muito mais alto”, explica.

Quem é a favor fala o que?

O julgamento a respeito do assunto começou em setembro de 2021. Na época, o relator dos recursos, ministro Luis Felipe Salomão, votou pela taxatividade da lista editada pela ANS (que diz que os planos precisarão ofertar apenas o que está na lista). Na época, como relatado pelo jornal O Globo, ele disse que essa mudança iria ‘proteger os beneficiários do plano, garantindo a eficácia das novas tecnologias adotadas na área da saúde’.

Na época, o ministro também falou que a decisão iria trazer um equilíbrio econômico para os planos de saúde e proteger o consumidor. Ao falar sobre o assunto, ele deu exemplo de países como a Inglaterra, Itália, Japão e Estados Unidos, onde os planos de saúde tem uma lista oficial do que são obrigados ou não a ofertar.

Mudança no olhar

O caso, na época, teve a análise interrompida pela ministra Nancy Andrighi, que tem um posicionamento diferente de Luis Felipe Salomão. Ainda em abril de 2021, durante um julgamento, ela disse que a amplitude da cobertura deve ser regulamentada pela ANS, como consta na Lei dos Planos de Saúde. E que caberia à ANS elaborar o rol de procedimentos para tratamento de todas as enfermidades constantes da Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

Protestos

Em frente ao Tribunal de Justiça do Rio, pessoas que são contra a decisão de tornar a lista taxativa se encontram para protestar enquanto as votações acontecem. Os protestos também aconteceram na Avenida Paulista, em São Paulo. Os manifestantes levaram cartazes pedindo compreensão e sensibilidade do Poder Judiciário com os pacientes dos planos de saúde.

A votação está acontecendo agora

A decisão a respeito das mudanças nas obrigatoriedades dos planos de saúde está acontecendo neste momento. Acompanhe ao vivo abaixo: